Depuis les tout premiers travaux du Dr Jose Barraquer en 1950, qui s'est intéressé aux modifications chirurgicales de la cornée et de l'oil permettant de corriger, en tout ou en partie, les amétropies (défaut de vision), il existe plusieurs types de chirurgies réfractives:

 

De nos jours, on classifie les divers types de chirurgie selon les classes suivantes:

A) Kératotomie radiaire (R.K.) 1

B) Kératectomie photoréfractive (P.R.K.)

C) Kératomileusis in situ au laser (L.A.S.I.K.)

D) Lentilles intra-oculaires (I.O.L.)

E) Anneaux intracornéens (I.C.R.S.)

La section suivante présente les particularités de chacune de ces procédures ainsi que les cibles optimales qu'elles visent à atteindre.

1 Note : Les abréviations correspondent au terme anglais des procédures et sont les plus souvent utilisées dans la littérature (livres, revues, articles scientifiques, sites Internet). Elles sont indiquées ici pour que le patient puisse se situer en parcourant ces sources de données.


A) La Kératotomie radiaire (R.K.)

Suite à une chute en vélo d'un de ses patients, le Dr Fyedorov a dû retirer des morceaux de verres de la cornée de ce patient et s'est aperçu, après guérison, que les entailles subies avaient modifié les courbures de la cornée et ainsi réduit le degré de myopie dont il était atteint. Cette découverte fortuite a permis au chirurgien russe de découvrir les bases de la kératotomie radiaire dès la fin des années 1960.

Cette technique de correction est demeurée la plus populaire jusqu'à l'apparition des premiers appareils au laser, au début des années 1990. La technique est simple. Elle consiste à inciser la cornée dans 90 à 95 % de son épaisseur afin de réduire sa courbure.

Un minimum de quatre incisions sont effectuées. Le nombre de ces incisions est directement proportionnel à l'amétropie à corriger (ces dernières années, elles étaient de 8): plus le défaut de vision est important et plus on devra faire d'incisions. Les incisions doivent être réalisées de façon symétrique pour une correction de la myopie simple. Pour l'astigmatisme un plus grand nombre d'incisions sont opérées dans la courbure la plus bombée de la cornée.

La procédure possède un historique important plus de 250 000 chirurgies de ce type ont été pratiquées annuellement aux Etats-Unis entre 1978 et 1994. Une vaste étude a aussi été menée sur le suivi de plusieurs patients ayant subi la chirurgie et ce, pendant 5 à 10 ans après l'intervention (étude PERK).

Les connaissances que nous en avons maintenant nous permettent de dégager les principales forces et faiblesses de la technique. De nos jours, on sait que cette technique donne les meilleurs résultats pour les petites myopies, de 0 à 4 dioptries. Au-delà, la vision fluctue et les résultats sont beaucoup moins bons.


B) La Kératoctomie Photoréfractive (P.R.K.)

Cette technique, bien que moins pratiquée, est toujours valable pour corriger certains patients. Apparue dans les années 1980 suite aux travaux du Dr Ioannis Pallikaris, cette technique a pris son envol dans les années 1987-88. On l'a longtemps nommée technique au laser Excimer (EXCited diMER). Elle a rapidement déclassé la technique du R.K. en terme de succès à long terme, fiabilité et étendue de correction possible.

La technique est relativement simple. On doit d'abord retirer, par grattage (débridement) ou par laser, la couche superficielle de la cornée (épithélium), comme on enlèverait la peau d'une orange. Le rayon laser est émis à faible longueur d'onde, ce qui implique qu'aucune chaleur ne se dégage du rayonnement. Le programme de l'appareil permet au laser de "sculpter" la cornée en bombardant les cellules des 2e et 3e couches de la cornée.

L'énergie du laser permet la rupture des liens intra et extramoléculairesdes cellules qui, conséquemment, éclatent et s'évaporent.

Les caractéristiques propres à chaque patient sont entrées dans l'ordinateur qui contrôle le laser de sorte que le nombre d'impulsions, la répartition de ces points sur la cornée et l'intensité du rayonnement sont calibrés pour chaque oeil opéré. C'est ce qui donne la précision à cette technique. Chaque impulsion du laser permet de ne toucher qu'à quelques microns de tissu cornéen, soit l'équivalent de 1/10 de l'épaisseur d'un cheveu.

Une fois la cornee sculptée selon ies besoins, le laser cesse son activité. Une lentille de contact pansement est placée sur l'oeil en attente de la guérison des cellules de la première couche. Elles se régénèrent entre 3 à 4 jours pendant lesquels la lentille pansement est gardée en place. Des gouttes antibactériennes et anti-inflammatoires sont prescrites pour moduler la guérison du tissu cornéen.

Le résultat de la chirurgie dépend de plusieurs variables. La première est liée à l'expérience du chirurgien. En effet, la courbe d'apprentissage de cette technique est réelle et un chirurgien non expérimenté n'atteindra pas les mêmes résultats qu'un chirurgien bénéficiant d'une expertise certaine. La qualité de l'appareillage permettra aussi d'atteindre des résultats optimaux. A ce chapitre , plusieurs améliorations ont été ap- portées, notamment dans l'émission du rayon laser et dans les moyens de vérification de la fixation de l'oeil du patient ainsi que par une meilleure compréhension des phénomènes de guérison par médication.

AMÉTROPIES TAUX DE SUCCÈS
Myopie Hypermétropie Astigmatisme (A.V. 6/9 ou mieux)
entre -1.00 et -5.00 - < 1.00 96%
entre -5.00 et -9.00 - < 1.00 87%
entre -9.00 et -14.00 - < 1.00 70%
- entre +1.00 et +3.00 < 1.00 90%
- entre +3.00 et +5.00 < 1.00 75%

Pour certaines activités de précision en vision de loin, certains patients peuvent nécessiter le port de lunettes ou de lentilles cornéennes.

En général, les taux de succès 2 indiquent les données suivantes (ces chiffres ne sont fournis qu'à titre informatif et peuvent varier d'un centre à l'autre).

2 Taux de succès : Le critère de succès de la plupart des auteurs scientifiques se mesure à partir de l'acuité visuelle sans correction (i.e. sans lunettes ou lentilles cornéennes). Un patient ayant subi une chirurgie réfractive est considéré à succès si son oeil opéré est capable d'une acuité de 6/9 ou mieux. Le taux de succès ne représente donc pas le pourcentage de patients ayant une vision nécessairement parfaite (6/6) après la chirurgie, mais bien le nombre des sujets rencontrant le critère de 6/9, soit un critère de vision fonctionnel sans lunettes.


C) Kératomileusis in situ au laser (LASIK)

En quelques années, cette technique est devenue la technique de choix pour la correction des amétropies par chirurgie réfractive. L'oeil est d'abord soumis à une pression importante de plus de 60 mm Hg, afin de donner à la cornée une consistance appropriée à une coupe ultra-mince.

Cette augmentation de la pression, à près de 3 fois la normale, altère pour quelques minutes la circulation du sang dans l'artère centrale de la rétine: pendant environ 30 secondes, le patient ne voit que du noir (il ne voit donc pas le travail s'effectuer sur son oeil).

Une fois la pression atteinte, le chirurgien pose le microkératome (ou Hansatome) sur l'oeil (voir figure 4), sorte de bistouri automatisé sophistiqué qui permet des coupes tres minces d'un tissu flumain. La coupe permet de créer une lamelle équivalent à 1/5 de l'épaisseur de la cornée. Cette lamelle est délicatement soulevée et le lit cornéen, ainsi mis à découvert, est soumis à un traitement de laser du même type que dans la technique du PRK. Une fois le programme de traitement réalisé, la lamelle est remise en place.

Les cellules traumatisées de la cornée ont la capacité de se recoller les unes sur les autres sans que le chirurgien ait recours à des points de suture. Aucun besoin de lentilles de contact pansement non plus puisque la surface de la cornée a été préservée avec le soulèvement de la lamelle.

Un des problèmes survenu avec cette technique depuis sa mise en place est une inflammation connue sous le nom de S.O.S. (Sand of Sahara syndrome) ou DLK (diffuse lamellar keratitis). Pour une raison encore inexpliquée, certains patients vont développer, dans les jours suivant la chirurgie, une inflammation importante entre le lit cornéen et la lamelle replacée. L'inflammation cause alors une perte de transparence de la cornée, qui doit être traitée par instillation de gouttes anti-inflammatoires pour éviter une cicatrisation qui peut altérer la vision de façon permanente.

Un autre problème soulevé récemment est la perte de sensibilité en vision de nuit qui pourrait chuter chez certains patients. Le diamètre de la pupille, les fortes amétropies et la centration au traitement sembleraient en être la cause. Cet effet néfaste a conduit l'Association médicale canadienne à ajouter la chirurgie oculaire au laser à la liste des facteurs de risque pouvant nuire à la conduite automobile.

D) Lentilles intra-oculaires

Quand on pense à l'implantation de lentilles correctrices à l'intérieur de l'oeil, on parle alors de véritable chirurgie oculaire, avec les risques associés à une telle procédure. Il n'est plus question ici d'une opération au laser.

L'introduction des lentilles intra-oculaires a été envisagée tout d'abord pour corriger la vision des personnes qui se font opérer de cataractes.

Les patients n'avaient donc plus à recourir à des verres de lunettes très épais pour retrouver leur acuité post-opératoire, le cristallin enlevé pour éliminer la cataracte ayant une force équivalente à +18.00 D environ.

On a donc pensé utiliser la même technique chirurgicale pour corriger les problèmes de fortes a métropies.

En effet, en ce qui concerne les forts défauts de vision, les techniques courantes de chirurgie réfractive n'offraient pas toute la précision et la sécurité qu'on souhaiterait obtenir d'une telle procédure.

Selon l'âge des patients, deux approches ont donc été développées: ajout d'une lentille en laissant le cristallin en place ou implantation d'une lentille correctrice en enlevant le cristallin.

Lentilles avec cristallin en place

Un des rôles du cristallin est de favoriser la vision de près, en changeant sa courbure. Toute personne de 45 ans ou moins a la capacité de focaliser les objets de près, sans effort, grâce à la facilité d'adaptation du cristallin (lentille naturelle de l'oeil).

Pour ces jeunes patients forts amétropes, il a donc fallu adapter la technique. On insère donc une lentille intra-oculaire en laissant le cristallin en place.

On procède à des traitements pré-opératoires (laser YAG), sur l'iris, pour éviter la création de blocage de la circulation des liquides à l'intérieur de l'oeil, ce qui se traduirait par l'apparition d'un glaucome secondaire. On insère la lentille, soit en avant ou derrière l'iris.

Il faut que le chirurgien soit extrêmement méticuleux pour ne pas toucher le cristallin ou la cornée durant la procédure. Tout contact avec ces structures se traduirait par l'apparition d'une cataracte ou d'une opacification de la cornée à court ou moyen terme.

Chirurgie en cristallin clair

Cette deuxième version de la technique s'adresse aux patients déjà presbytes (45 ans). En effet, le cristallin perd de son élasticité et ne peut plus remplir son rôle d'aide de focalisation en vision rapprochée. On peut donc l'extraire sans changer le fonctionnement de l'oeil. On procède donc exactement comme dans le cas d'une cataracte (voir figure 7).

Comme dans toute chirurgie intra-oculaire, des complications sont toujours possibles : infections légères ou sérieuses de l'oeil, vision diminuée, halos et même perte de vision totale. L'incidence du risque est d'environ 1/5000 cas opérés.

E) Anneaux intracornéens (I.C.R.S.)

Les anneaux intracornéens sont apparus récemment et constituent la plus récente des techniques de chirurgie réfractive. Cette procédure est encore considérée comme expérimentale mais en phase avancée de développement.

Cette technique de chirurgie n'utilise pas un rayon laser. Elle consiste à introduire des anneaux de silicone en périphérie de la cornée. Les anneaux sont variables en épaisseur et en diamètre (0,2 à0,4 mm), selon l'ampleur de la correction visuelle à apporter au patient (voir figure 8). Les anneaux servent à modifier la courbure de la cornée en aplatissant son rayon de courbure (voir figure 9).

Il est à noter qu'en ce moment, seules les myopies de moins de 4 dioptries peuvent se corriger par cette technique et les plus fortes amétropies sont aonc exclues de ce processus de même que les cas d'astigmatisme. Les anneaux pour l'hypermétropie viennent d'apparaître en Europe, et les résultats semblent similaires à ceux obtenus pour la myopie.

Il existe une possibilité de changer les anneaux si cela s'avérait nécessaire de même qu'il est possible de les retirer au besoin, si une inflammation chronique persiste ou s'il y a rejet de ces implants.

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